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住友生命健康保険組合

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医療費が高額になるとき

高額療養費

かかった医療費の3割相当額を負担すればよいといっても、長期入院したとき等は、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、あとで健康保険から支給されます。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)1人ごと、(3)各病院ごと(外来・入院別、医科・歯科別など)に行われます。
支払いは、病院から健康保険組合に送られてくる「診療報酬明細書」をもとに計算し、自動的に行いますが、支払いの時期はおおよそ診療月の3か月後になります。


法定給付
高額療養費
家族高額療養費
窓口自己負担額
(入院時の標準負担額を除く)
自己負担限度額


●自己負担限度額(平成27年1月以降)
標準報酬月額 自己負担限度額
83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
〔140,100円〕
53万円〜79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
〔93,000円〕
28万円〜50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
〔44,400円〕
26万円以下 57,600円
〔44,400円〕
低所得者(住民税非課税) 35,400円
〔24,600円〕
  • ※〔 〕内は直近12か月に同世帯で3回以上高額療養費に該当した月がある場合の4回目以降の自己負担限度額。
  • ※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。

当組合の付加給付
一部負担還元金
家族療養費付加金
病院の窓口で支払った医療費(1か月、1件ごと。高額療養費は除く)から30,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
合算高額療養費付加金
(本人・家族)
合算高額療養費が支給される場合に、その自己負担額の合計額(合算高額療養費は除く)から1人につき30,000円を控除した額(100円未満切り捨て)
訪問看護療養費付加金
家族訪問看護療養費付加金
1か月の自己負担額(高額療養費は除く)から30,000円を控除した額

病院の窓口での支払いを軽減したいとき

入院・外来診療ともに事前に健康保険組合に申請し、限度額適用認定証の交付を受けておけば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みます。また、保険医療機関に加えて、保険薬局や指定訪問看護事業者にも適用されます。なお、70歳以上の一般・上位所得者の方は、高齢受給者証を提示すれば、病院の窓口での支払いが自己負担限度額までで済みますので、限度額適用認定証の申請は不要です。

必要書類